Die Unfall- und Ereignisabklärung ist als rückblickende Methode ein wichtiges Standbein der Gefährdungsermittlung neben den vorausschauenden Methoden mit Checklisten, Begehungen, Audits usw. Unfallereignisse sind eine Möglichkeit, Schwachstellen im Sicherheitssystem und mögliche Verbesserungen zu erkennen.

Kritische Ereignisse und Unfälle entstehen in der Regel dann, wenn eine ganze Kette von Sicherheitsbarrieren durchbrochen wird. Tritt ein Ereignis auf, darf der Fehler nicht nur auf der letzten Ebene, also beim Mitarbeitenden, gesucht werden. Vielmehr ist davon auszugehen, dass alle Fehler begehen können, niemand diese Fehler absichtlich macht und diese Fehler auch eine systemische Komponente aufweisen. Daher ist es notwendig die Ursachen auf allen Ebenen zu analysieren und den Arbeitsplatz mit geeigneten Massnahmen sicher zu machen.

Ziel der Ereignisanalyse

Eine Ereignisanalyse ist eine Abklärung nach einem Fehler, einem kritischen Ereignis oder einem Unfall. Dabei geht es nicht darum Schuldige zu suchen! Vielmehr ist das Ziel:

• Wiederholungen zu vermeiden;
• Massnahmen zur Steigerung der Sicherheit umzusetzen;
• den Mitarbeitenden zu zeigen, dass ihre Sicherheit ernst genommen wird.

Schritte der Ereignisanalyse

1- Fakten zusammentragen

Befragung der vom Ereignis betroffenen Personen:

Situation vor dem Ereignis

• Was wurde vor dem Ereignis gemacht?
• Wie lautete der Arbeitsauftrag?
• Wie wurde die Arbeit organisiert?
• Welche Informationen und Arbeitsmittel standen zur Verfügung?
• Welche Umgebungsfaktoren beeinflussten die Arbeitssituation?

Hergang des Ereignisses

• Wie lief das Ereignis ab?
• Welche Tätigkeit wurde ausgeführt?
• Welche Arbeitsmittel wurden verwendet?
• Welche Personen waren beteiligt?

Situation nach dem Ereignis

• Wer war wo?
• Was befand sich wo bzw. in welchem Zustand?

Weitere Schritte

• Zeugen befragen
• Unfallort inspizieren
• Fotos / Skizzen machen
• Evtl. Arbeitsverfahren oder Arbeitsanweisung analysieren
• Evtl. Ausbildungsstand und Wissensstand der Betroffenen überprüfen

2- Ursachen analysieren

Bei der Analyse wird dem Ereignis auf den Grund gegangen. Man unterscheidet zwei Vorgehensweisen mit unterschiedlichem Aufwand:

• Intuitive Analyse (z.B. mit dem Formular «Unfall- und Ereignisabklärung»)

Mittels einer intuitiven Analyse erhält man bei einfacheren Ereignissen mit wenig Aufwand gute Resultate. Es werden Ursachen auf der technischen, organisatorischen und personen-bezogenen Ebene gesucht.

• Systematische Analyse (Fehlerbaumanalyse oder anderes Verfahren)

Bei bedeutenden Ereignissen oder falls sich Ereignisse bereichsweise häufen, ist es sinnvoll eine systematische Analyse nach einem anerkannten Verfahren durchzuführen. Diese Verfahren (z.B. die Fehlerbaumanalyse) bedürfen jedoch ausgebildeter Spezialisten. Lassen Sie sich durch die Fachstelle beraten.

3- Massnahmen treffen

Nach der Analyse sind geeignete Massnahmen zu treffen. Dabei ist zu berücksichtigen, dass Massnahmen auf der persönlichen Ebene in der Regel keine ausreichende Sicherheit bieten. Bei der Suche nach geeigneten Massnahmen helfen folgende Fragen:

• Sind Sofortmassnahmen zu treffen?
• Mit welchen Massnahmen könnte verhindert werden, dass sich das Ereignis wiederholt?
• Welche Massnahmen sind realisierbar?
• Welche Massnahmen beseitigen Ursachen am nachhaltigsten?
• Wer ist für den Vollzug der Massnahmen verantwortlich?
• Bis wann müssen die Massnahmen umgesetzt werden?